Par la présente, je (nom complet)                                                                                                      désire porter plainte contre :

Nom(s) de la (des) personne(s) faisant l’objet de la plainte

Fonction

Événement(s) :

Date :                                                                                             Heure :                                         

Endroit :                                                                                       

Est-ce le 1er événement?                         Oui □             Non □                                 Fréquence : _____________

Dates (s’il y a lieu) : ____________________________________________________________

Description la plus exacte possible des faits : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si l’espace est insuffisant, veuillez compléter sur une feuille en annexe.

Compte tenu de ces événements, je considère être victime de discrimination ou de harcèlement.

Signature :                                                                                                                         Date _______________